はじめに
一昔前までは「手術」となるとお腹を大きく切って病巣を含む臓器を取り除くイメージだったと思います。出血量も多く、術後は痛みに耐える必要がありました。当然ながらこれは患者さんにとって大きな負担になります。
少しでも手術の負担を減らしたい。
その想いから2011年に我々はロボット支援下手術を導入しました。
傷も小さく、術後の回復も非常に早い。ここではそんなロボット支援下手術を紹介します。
ロボット支援手術
01da Vinci Surgical System
〜新時代の手術へ〜
ダヴィンチはアメリカで開発された最先端医療機器の手術支援型ロボットです。ロボットといっても、人間のような形をしたロボットが手術を自動で行ったりするわけではありません。手術を行うのはあくまで医師です。医師がSurgeon consoleと呼ばれる操作台に座り、ロボットアームを操作して手術を行うのです。
最新機種であるda Vinci Xiを導入 当院には最新機種であるda Vinci Xiが導入されています。
その特徴としてカメラの質の向上と自由度の高いアームが挙げられます。
手術用カメラの質の向上
最新機種であるda Vinci Xi（ダビンチ Xi）になり、カメラは旧モデル（da Vinci Si）よりも細径・軽量でありながら、非常に鮮明できれいな3D映像を映し出すことができるようになりました。通常の開腹手術では見ることができないような骨盤内の深部まではっきり見て確認しながら手術ができます。またカメラが細径になったため、カメラの位置を他の鉗子と自由に入れ替えてより良い視野で手術をすることもできるようになりました。
EndoWrist instrument & intuitive motion
高自由度のダビンチ用鉗子も改良されました。エンドリストと呼ばれる鉗子先端部は70度の可動性を有する関節機能を持っており、外科医の手の動きをより自然にかつ忠実に再現します。これにより精緻な手術操作が可能となります。最新モデルXiでは新たな鉗子も次々に登場しています。「より安全でより精密な手術が可能になる」これが最新モデルを使用したダビンチ手術の大きな利点です。
da Vinci surgical systemを使った手術では具体的には次に示すようなメリットがあります。
＜患者さんへのメリット＞
- ・傷が小さい
- ・痛みが少ない
- ・出血量が少ない
- ・合併症が少ない
- ・入院期間が短い
- ・社会復帰が早い
＜手術操作におけるメリット＞
- ・手術画像の質が良い（肉眼よりもはるかによく見える）
- ・繊細な操作やリンパ節郭清に優れる
- ・正確な縫合ができる
- ・神経温存を繊細に行える
- ・消化管機能の早期回復
【まとめ】
ロボット手術では
“開腹手術では見えなかったものを高性能カメラではっきり視認しながら、腹腔鏡下手術よりも精密な操作で手術を行う”ことができるわけです。これが開腹手術よりも小さな傷で行えるわけですから、上記のようなメリットが得られるのも当然かもしれませんね。
ただすべての手術をロボット手術で行えるわけではありません。現在日本の医療保険で認可されており、京都大学泌尿器科で積極的に行っている手術は下記の３つです。
- ・ロボット支援下前立腺全摘除術 Robot Assisted Laparoscopic Prostatectomy
- ・ロボット支援下腎部分切除術 Robot Assisted Partial Nephrectomy
- ・ロボット支援下膀胱全摘除術 Robot Assisted Radical Cystectomy
各手術についてさらに詳しく説明します。
02 ロボット支援下前立腺全摘除術
Robot Assisted Laparoscopic Prostatectomy
転移のない限局性前立腺癌の患者様に対する手術です。前立腺全摘除術という名前の通り、前立腺全部と精嚢を外科的に切除し、その後に膀胱と尿道を吻合するという手術になります。これをロボット手術で行いますので、傷は非常に小さく出血も少ないため、身体への負担は最小限に抑えることができます。
当院では2011年よりこの手術を開始しており十分な手術実績があります。また前立腺周囲にNeurovascular Bandleと呼ばれる神経と血管が束状に走行している部位があるのですが、我々は可能な限りこれを温存するようにしています。これらは男性機能や尿道括約筋の機能に関連していると言われており、これらを温存することで術後の尿失禁の回復や男性機能の保持・回復が早まることが期待できます。
一方でこの手術には弱点もあります。以前に開腹手術や放射線治療などをされた既往のある場合、高度の癒着が予想され、この手術は施行できない可能性があります。また頭低位という頭を下げた姿勢が長時間続きますので、心臓肺疾患をお持ちの方や閉塞隅角緑内障の方には適さない可能性もあります。
詳しくは担当医にお尋ねください。
03 ロボット支援下腎部分切除術
Robot Assisted Partial Nephrectomy (RAPN)
転移のない腎癌の方で、腫瘍のサイズが小さな場合に可能となる手術です。
腎腫瘍の部分に一部周囲組織をつけて切除する手術になります。（腎部分切除イメージ図）腫瘍のない腎臓の正常部分の大半を残すことができますので、腎臓をすべて摘出する場合と比べて腎機能を温存できるというメリットがあります。これをロボット手術で行いますので、傷は小さく出血量も最小限に抑えられ、身体への負担は少なくなります。また切除面が深くなった場合には術後に尿が漏出しないよう切除面を縫合する必要がありますが、ロボット手術はこの縫合操作が非常に得意ですので術後に尿漏出などの合併症のリスクを減らすことも期待できます。
RAPNが保険認可されたのは2016年4月ですが、当院では2012年より同手術を開始し、多くの手術実績があります。RAPNは腫瘍の場所、大きさによっては高度の技術を要する手術ですが、京都大学ならではの叡智と技術力、そして最新モデルであるda Vinci Xiの特徴を生かして、高品質な手術を行っています。
一方でこの手術にも弱点があります。上記の前立腺全摘除術と同様に、以前に開腹手術や放射線治療などをされた既往のある場合、高度の癒着が予想され、この手術は施行できない可能性があります。また元々の腎機能が悪く少しでも腎機能を温存したい場合や、腫瘍のサイズが大きい場合などは開腹手術の方が安全に行えることもあります。
詳しくは担当医にお尋ねください。
04 ロボット支援下膀胱全摘除術
Robot Assisted Radical Cystectomy (RARC)
基本的には転移のない浸潤性膀胱癌の方が対象になります。従来より開腹あるいは腹腔鏡下に根治的膀胱全摘除術が施行されてきました。開腹術では切開創が非常に大きい上、術中出血量が1000～2000mlと比較的多く、周術期合併症（腸閉塞や創感染症など）も比較的多いことが問題点でした。腹腔鏡手術では低侵襲になったものの、鉗子の可動域制限があり、手術が長時間になる、手術の難易度が高くなるといった問題点がありました。
2018年4月より、ロボット支援下根治的膀胱全摘除術を開始したことによって、低侵襲でありながら安全性の高い膀胱全摘除術がよりスムーズに行えるようになりました。これは非常に解像度の高い3Dカメラにより体内を詳細に観察可能となったこと、及び自由度の高いロボットアームにより非常に質の高い手術操作が可能となったことが主な要因と言えます。
リンパ節郭清術、両側尿管の剥離に続いて膀胱の剥離を行い、摘出すべき臓器を完全に遊離し摘出します。
膀胱を摘除した後、尿路変更手術が必要となります。
①回腸導管造設術、②尿管皮膚瘻造設術、③回腸利用新膀胱造設術などの術式があります。①②は腹部に尿路ストーマを造設するタイプで、③はご自分の尿道から自然に排尿できるタイプです。それぞれメリット、デメリットがありますのでどの尿路変更術を選択するかは担当医にご相談ください。
詳しくは『尿路上皮がん
「治療」及び「予後と療養」』をご覧ください。
RARCは2018年4月に保険認可されました。当院では以前より腹腔鏡下膀胱全摘除術を積極的に施行してきており、低侵襲手術に十分な実績があります。浸潤性膀胱癌の治療方針でお悩みの方は担当医までご相談ください。